6° Congresso Nazionale SIFACT – Milano –- 11-13 Ottobre 2018

LA CENTRALITÀ DEL PAZIENTE NEI PERCORSI DI CURA: QUALI RISPOSTE DALLE SANITÀ REGIONALI?

Chiusi i battenti del 6° congresso, smaltite le fatiche, fatte le dovute riflessioni e dopo una breve pausa eccoci, con il contributo di tutti i moderatori, ad estrapolare dalle varie sessioni i contributi più interessanti e significativi dei tanti e autorevoli relatori che si sono succeduti nelle sessioni plenarie della sala Orange. Saranno quindi riportate di seguito le sintesi e le considerazioni dei relativi moderatori delle sessioni congressuali, incluso anche il Tavolo precongressuale sulla “governance” e il workshop sulle carenze di farmaci.



90’ di governance farmaceutica tra sostenibilità ed innovazione: scelte e modelli a confronto
Relazione di apertura
La centralita’ del paziente nella sanita’ pubblica: realtà o mito?
Nuovi modelli di presa in carico del paziente cronico
HTA – Dispositivi medici: Percorsi regionali a confronto
Gli strumenti dell’ICT al servizio della qualità delle cure e della sicurezza per i pazienti
La farmacovigilanza al servizio del paziente in ospedale e nel territorio
Il paziente oncologico e le attese per un miglioramento della sopravvivenza e della qualità della vita
Emergenza antibiotici e ricadute per i pazienti
La carenza e l’indisponibilità di farmaci: quali strategie per garantire al cittadino l’accesso alle cure
La Rete Oncologica
Dose Banding, siamo pronti? Dall’evidenza di un centro di eccellenza all’estensione sul territorio nazionale

Tavolo precongressuale
90’ di governance farmaceutica tra sostenibilità ed innovazione: scelte e modelli a confronto

Poco prima della sessione inaugurale del VI° congresso nazionale SIFaCT si è tenuto il tavolo precongressuale sulle nuove politiche di governance del settore farmaceutico. Sono stati invitati al tavolo di confronto, moderato da Andrea Messori e Marco Chiumente: Loredano Giorni (Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica della regione Piemonte), Anna Maria Marata (Servizio assistenza territoriale, direzione generale sanità e politiche sociali, regione Emilia-Romagna) e Roberta Siliquini (Consiglio superiore di sanità, Ministero della salute). Il tavolo, durato poco meno di 2 ore, ha visto i relatori introdurre un argomento in tema di governance farmaceutica e quindi ha lasciato ampio spazio alla discussione su domande provenienti dai relatori stessi e dal pubblico presente.

Ha aperto il tavolo Loredano Giorni che ha discusso le alternative terapeutiche e la gestione delle gare regionali e multiregionali. Riguardo a un argomento estremamente sentito, soprattutto nella regione Piemonte, Giorni ha identificato nella ricerca costante della concorrenza l’elemento centrale attorno a cui devono ruotare le politiche di governance farmaceutica. Anna Maria Marata ha preso in esame i criteri della valutazione clinica di AIFA con particolare riferimento alle modalità operative di analisi degli studi clinici e alla natura pubblica o riservata delle valutazioni stesse. Durante l’intervento è stato dato ampio spazio alla presentazione del metodo GRADE, utilizzato in forma completa presso la Regione Emilia-Romagna ed in forma parziale presso AIFA.

L’intervento successivo di Andrea Messori ha posto l’attenzione su vantaggi e svantaggi del fondo dei farmaci innovativi oncologici e non oncologici. Sono stati discussi sia il concetto di innovatività che premia determinate tecnologie a scapito di altre, sia la stessa esistenza di un fondo destinato agli innovativi che attinge dalla stessa fonte di finanziamenti di tutto il settore farmaceutico. Si collega a questa relazione l’intervento di Roberta Siliquini che ha trattato in particolare l’horizon scanning clinico ed economico delle tecnologie farmaceutiche a livello teorico e soprattutto pratico. Negli ultimi anni numerose terapie di nuova introduzione hanno mostrato un’efficacia elevata, particolarmente nelle patologie oncologiche e nell’epatite C. Con l’imminente arrivo delle nuove terapie geniche (comprese due CAR-T già approvate da EMA), potrebbe cambiare radicalmente l’attuale scenario farmaceutico e potrebbe emergere, in misura via via crescente, l’esigenza di impiegare gli strumenti dell’Health Technology Assessment.

Nella fase conclusiva del tavolo ci sono stati diversi interventi da parte dell’uditorio che hanno chiesto specifici approfondimenti ai relatori, soprattutto nel settore delle future politiche di governance dei biologici e dei biosimilari, discutendo gli scenari che potrebbero massimizzare la concorrenza tra le aziende farmaceutiche e al tempo stesso l’accesso tempestivo dei pazienti alle terapie innovative.


PRIMA SESSIONE
La centralità del paziente nella sanità pubblica: mito o realtà?

La sessione ha introdotto e affrontato in modo specifico il tema congressuale della “centralità del paziente” nel contesto generale di assistenza e cura, argomento di grande attualità, in particolare quest'anno in cui il Servizio Sanitario Nazionale compie 40 anni.
Scopo della sessione e dei suoi moderatori,  Marilena Romero e Annalisa Gasco, è stato quello di comprendere se oggi la programmazione sanitaria e la governance,  attuate a livello nazionale e regionale, soddisfino i reali bisogni di salute dei cittadini e ne garantiscano la reale “centralita” secondo i principi di equità e universalismo sanciti a livello costituzionale.
Il quadro che è scaturito dagli interventi dei relatori, che  hanno portato  su questi temi il punto di vista delle Istituzioni che a vario titolo rappresentano,  è effettivamente problematico.
La Prof.ssa Roberta Siliquini, Presidente del Consiglio Superiore della Sanità,  ha illustrato le azioni e i programmi  messi in campo centralmente  a “garanzia e tutela della salute” (il Piano Nazionale della Cronicità, i “nuovi” LEA, il Piano Nazionale di Contrasto dell'Antibiotico-Resistenza 2017-2020, la prevenzione vaccinale) ,  con l'obiettivo di armonizzare le singole legislazioni regionali per il raggiungimento di obiettivi comuni .  Ma,  “molto c'è ancora da fare”  soprattutto in termini  di applicazione dei programmi, di prevenzione, di  monitoraggio dei LEA,  di formazione e informazione,  di accesso e utilizzo dei real word data per l'attribuzione del “value” alle prestazioni. Occorre lavorare sulla sanità di oggi ma anche su quella  futura, quando l'evoluzione del quadro demografico in atto nel nostro paese rischierà di mettere  a dura prova la sostenibilità del nostro SSN.
E i risultati del Rapporto OsservaSalute 2017, illustrati dal Dott. Alessandro Solipaca, Direttore Scientifico dell'Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane, avvallano queste considerazioni, mostrando uno “stato di malattia” notevolmente variabile tra le regioni e squilibri territoriali importanti  per quanto riguarda la prevalenza di patologie croniche, dei fattori di rischio, la mortalità precoce e le aspettative di vita alla nascita.
Secondo il Dott. Tonino Aceti, Coordinatore nazionale del Tribunale per i Diritti del malato – Cittadinanza Attiva, “queste diversità costituiscono la vera sfida per il nostro SSN”.  Il Rapporto PIT Salute 2017 mostra ampi spazi di miglioramento per sostenere il diritto alla salute. I cittadini sono allarmati per l'aumento dei costi (farmaci, ticket per prestazioni,…), per l'allungamento dei tempi di accesso alle prestazioni, per le lacune nell’assistenza territoriale e la mancanza di formazione e informazione. Inoltre, la variabilità regionale nella implementazione dei piani nazionali e nell’adozione del PDTA come strumento per presa in carico e gestione del paziente è preoccupante.
In effetti non “non abbiamo un  Sistema Sanitario unico , ma 21 Sistemi Sanitari Regionali” afferma il Dott. Paolo Saccà (Consulente Senior per a Governance Farmaceutica per AGENAS). I dati dimostrano come il SSN italiano sia uno dei migliori al mondo, ma che la centralità del paziente è messa a dura prova, principalmente dalle differenze presenti tra le diverse Regioni: ticket diversi e generalmente non proporzionati al tenore di vita delle popolazioni residenti, un'offerta sanitaria non omogenea, che determina il preoccupante fenomeno della mobilità passiva, soprattutto dalle regioni del Sud verso quelle del Nord. La centralità del paziente all’interno dei percorsi di cura promuove l’efficacia, l’appropriatezza e la sostenibilità delle cure e la responsabilità della sua difesa e del contrasto delle iniquità regionali deve diventare un obiettivo comune a tutti gli attori del SSN.
Il take home message, sintetizzato da Marilena Romero, parte dalla constatazione che la centralità del paziente all’interno dei percorsi di cura rischia di diventare un mito. La SIFaCT e i farmacisti che la rappresentano devono contribuire a colmare i gap esistenti e dare concretezza al principio della centralità, valorizzando il proprio ruolo all'interno delle organizzazioni sanitarie,  rilevando e monitorando i bisogni e le risposte fornite, costituendo reti collaborative per uniformare i comportamenti e dare visibilità ai pazienti, mettendoli realmente al centro di ogni momento del proprio lavoro e della propria professione.


SECONDA SESSIONE
Nuovi modelli di presa in carico del paziente cronico

Considerato che nei prossimi anni una percentuale molto elevata di risorse del Servizio sanitario (70-80%), diventa fondamentale garantire, trattamenti efficaci ed appropriati in un contesto di equità e sostenibilità economica. La promozione del “Piano Nazionale delle Cronicità” può essere un passo fondamentale in questa direzione, ma attualmente ci sono ancora molte regioni inadempienti . Causa l’assenza di due relatori e di un moderatore per sopravvenuti problemi famigliari o di urgenze di lavoro, la sessione è stata ridefinita ed il confronto Lombardia Emilia Romagna sul tema dei nuovi modelli per il paziente cronoco/fragile, è stato ristabilito con la relazione improvvisata della dr.ssa Moser, comoderatrice della sessione, sulle scelte della Lombardia.

La dr.ssa Berti della Regione Emilia Romagna, ha illustrato il modello della cronicità imperniato sulle Case della Salute (CdS). Le CdS, previste dalla normativa, rappresentano un punto di riferimento certo per l'accesso dei cittadini alle cure primarie, un luogo in cui si realizza sia l'accoglienza e l'orientamento ai servizi, sia la continuità nell'assistenza, la gestione delle patologie croniche ed il completamento dei principali percorsi diagnostici che non necessitano dell'assistenza ospedaliera. Le Case della salute possono avere diversa complessità e offrire servizi diversi in relazione alla densità della popolazione del territorio di riferimento e della collocazione geografica. Nelle Case della salute lavorano insieme medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti territoriali, infermieri, ostetriche, operatori socio sanitari, assistenti sociali e personale addetto al front office. Qui trovano risposta anche i bisogni degli assistiti affetti da patologie croniche ed il completamento dei principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all’ospedale

In Lombardia, i mutamenti in atto, hanno spinto il Sistema sanitario regionale verso un ripensamento del proprio modello basato sulla separazione delle funzioni di programmazione e controllo da quelle di erogazione delle prestazioni per renderlo meglio rispondente alla presa in carico globale e integrata della persona e allo sviluppo di forme di assistenza socio-sanitaria e sociale per l’accompagnamento delle persone nelle fasi di fragilità del ciclo di vita, con particolare riferimento all’età dell’invecchiamento. Il modello prevede la scelta del Gestore da parte del cittadino affetto da una patologia cronica  che prenderà in carico i suoi bisogni di salute e che con lui sottoscriverà un “Patto di Cura” di validità annuale.

Successivamente, in base alle specifiche necessità cliniche, per ogni cittadino viene redatto il “Piano di Assistenza Individuale” (PAI), che contiene tutte le prescrizioni necessarie alla gestione delle patologie croniche da cui è affetto. Da quel momento il Gestore (MMG o altro sanitario) accompagna il paziente nel percorso di cura, programmando visite, esami ed altre necessità di cura, affiancandolo nell’attuazione dell’intero piano terapeutico. Sono state altresì definite le nuove strutture d’offerta per la presa in carico: i Presidi Ospedalieri Territoriali (POT) e i Presidi Socio Sanitari Territoriali (PreSST), definiti come “sedi privilegiate per l’esercizio della medicina di iniziativa nei confronti della cronicità e delle fragilità che concorrono a garantire la continuità delle cure.

Nell’intervento di E. Proli si sottolinea come per entrambi i modelli, per quanto riguarda le farmacie, mentre è previsto un ruolo per le farmacie di comunità (farmacie dei servizi) nel monitoaggio dell’aderenza per le terapie croniche, nulla viene detto per le farmacie ospedaliere o territoriali che pur già ora svolgono un ruolo fondamentale per alcune specifiche cronicità (malattie rare, BPCO, emofilia, fibrosi cistica, nutrizione artificiale enterale e parenterale, oncologia, ecc.). In coda alla sessione è stata infine presentata la relazione di Erika Vighesso su un “Progetto pilota per valutare l’efficacia del coinvolgimento delle Farmacie di Comunità nel monitorare l’aderenza terapeutica e migliorare gli esiti clinici nel post-infarto”.


TERZA SESSIONE
HTA dei Dispositivi medici – Percorsi regionali a confronto.

La sessione, moderata da Marco Chiumente e Andrea Messori,  tratta un argomento di notevole attualità essendo in corso in questi mesi i lavori della Cabina di Regia nazionale (CdR) assieme ad una più precisa  definizione dei percorsi di valutazione dei nuovi dispositivi presso le singole regioni. Susanna Maltoni (Agenzia Regionale dell’Emilia Romagna) ha presentato le esperienze condotte nella sua regione in questo campo: un elemento di rilievo è dato dalla sistematicità dell’approccio valutativo realizzato ormai da molti anni con metodologia uniforme, la scelta di piena trasparenza nella disseminazione dei documenti prodotti dai gruppi di lavoro (soprattutto le Rapid HTA review), e la qualità dell’analisi evidenziale ispirata ai metodi delle revisioni sistematiche. Sabrina Trippoli (Gruppo Regionale sui Dispositivi Medici, Settore Innovazione, Regione Toscana) ha descritto il nuovo percorso regionale della Toscana) nato nel 2018 e sviluppatosi in parallelo con i lavori tuttora in corso della CdR. Risultano pressochè uniformi la modulistica regionale vs quella in corso di adozione da parte della CdR, e la focalizzazione dell’analisi in rapporto al ben noto acronimo PICO (pazienti-intervento-comparator-outcome) tipico della evidence-based medicine. Si è data priorità ad un raccordo diretto tra  analisi HTA  e decisioni riguardanti il procurement. Lo strumento valutativo è rappresentato da una tipica mini-scheda HTA e dalla focalizzazione selettiva di queste analisi nei confronti dei dispositivi con classe di rischio IIb, III, e impiantabili attivi. Rita Mottola (Settore Farmaci e Dispositivi, Regione Veneto) ha presentato l’esperienza pluriennale della Regione Veneto inizialmente sviluppatasi con un organismo ad hoc separato e poi confluita direttamente nell’ambito regionale-istituzionale. Anche in questo caso, la CdR è oggi il riferimento principale del percorso regionale valutativo ed anzi l’esperienza del Veneto è stata ed è un determinante essenziale che ha ispirato molti dei processi fatti propri dalla CdR. In definitiva, le esperienze dell’Emilia Romagna, della Toscana e del Veneto mostrano molti punti in comune. Si auspica in futuro una maggior condivisione su base nazionale dei prodotti HTA realizzati dalle singole regioni sotto il coordinamento di Agenas che dovrebbe essere a breve potenziato. Infine, nel campo dell’HTA dei farmaci, Luca Leonardi (SSFO di Pisa) ha descritto un’analisi di equivalenza eseguita per confrontare la sicurezza di bevacizumab intra-vitreale vs ranibizumab intravitreale in base all’attuale letteratura scientifica, che conferma la robustezza delle evidenze a sostegno della formulazione galenica.


QUARTA SESSIONE
Gli strumenti dell’ICT al servizio della qualità delle cure e della sicurezza per i pazienti

Gli strumenti tecnologici dell’informazione e della comunicazione (ICT) in sanità, sono tutte quelle tecnologie per creare informazione sanitaria (software e hardware) in modo volontario, involontario o automatico attraverso sensori e per diffondere queste informazioni attraverso applicativi, banche dati, ecc.
La ICT è ormai accessibile e disponibile per ogni attività sanitaria, contribuendo sia in ospedale che nel territorio, a migliorare la qualità delle prestazioni, recuperare efficienza, ridurre gli errori e a garantire tracciabilità. La centralità del cittadino-paziente deve significare anche investire in ICT per migliorare l’efficacia delle cure e la sicurezza per i pazienti. Nella prima relazione Gianemilio Giuliani presenta una delle applicazioni più interessanti della ICT è oggi il  Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE). Questo, è lo strumento attraverso il quale il cittadino può tracciare e consultare tutta la storia della propria vita sanitaria, condividendola con i professionisti sanitari per garantire un servizio più efficace ed efficiente.
Esso è in effetti definito come uno strumento che raccoglie “l’insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l’assistito” e si colloca in una ampia gamma di attività relative all’erogazione di servizi sanitari, dalla prevenzione alla verifica della qualità delle cure.
Il FSE ha quindi un orizzonte temporale che copre l’intera vita del paziente, in quanto è alimentato in maniera continuativa dai soggetti che lo prendono in cura nell’ambito del SSN e dei servizi socio-sanitari regionali. In esso dunque dovrebbe confluire teoricamente l’intera storia clinica di una persona generata da più strutture sanitarie, compreso il proprio medico di MG ed arricchita da ulteriori documenti caricati online nel FSE dall’utente/assistito stesso. Tutte le informazioni e i documenti che costituiscono il FSE dovrebbero essere resi interoperabili per consentire la sua consultazione e il suo popolamento in tutto il territorio nazionale e non solo nella regione di residenza dell’assistito.

Nella seconda relazione il dr. Giuseppe Vighi presenta un’altra applicazione della ICT, relativa alla gestione informatizzata della prescrizione e della somministrazione di farmaci, presente nell’ospedale di Vimercate, la struttura più importante dell’Azienda. L’ospedale di Vimercate è un ospedale paperless, un ospedale digitale con un elevato livello di certificazione.

Qui tutto il processo relativo al farmaco, dalla prescrizione assistita alla somministrazione in dose unitaria è totalmente informatizzato e dotato dei migliori sistemi di sicurezza per garantire al paziente una prescrizione appropriata e una somministrazione sicura, corretta e puntuale.

Nella terza relazione, la dr.ssa Rina Di Pasquale presenta la banca dati Terap, uno strumento di grande utilità per l’informazione sul farmaco e per l’appropriatezza della prescrizione. Nella relazione vengono presentate le modalità di ricerca delle informazioni sul farmaco, la verifica delle possibili interazioni, il supporto alla compilazione dei Piani Terapeutici e delle schede Aifa e alcuni algoritmi presenti per la valutazione del nesso di causalità tra un farmaco e un evento avverso.
L’ultima relazione è stata effettuata da Marco Cesca in merito al monitoraggio informatizzato delle richieste di farmaci off-label attraverso la registrazione già in fase di richiesta con un applicativo informatico.


QUINTA SESSIONE
La farmacovigilanza al servizio del paziente in ospedale e nel territorio

Partendo dalle due parole chiave del tema del congresso, “centralità del paziente” e “sanità regionali”, la sessione sulla farmacovigilanza ha approfondito da un lato alcuni programmi regionali sul tema, dall’altro come le tecnologie utilizzate direttamente dal paziente possano contribuire a migliorare la sorveglianza dei farmaci dopo la loro commercializzazione.

I progetti di farmacovigilanza non devono limitarsi alla sollecitazione delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari, ma andare oltre: regione Lombardia, ha iniziato a programmare attività che vedono il paziente al centro: ad esempio, con il diretto coinvolgimento delle associazioni di pazienti diabetici, sia giovani che anziani, o le popolazioni delle carceri.

Il paziente è al centro anche perchè può essere lui stesso a generare le informazioni per la segnalazione: è questa la realtà già attuale della analisi dei social media, che in letteratura hanno dimostrato avere una qualità confrontabile con quella degli operatori sanitari, con un profilo e tipologia diverso ma complementare. E I social media costituiscono, per definizione, I “real world data”, tanto necessari quanto carenti nelle sorveglianze post marketing richieste al momento della commercializzazione dalle autorità regolatorie, ma disattese, nei fatti, da parte dei produttori.

E se passiamo dal setting ospedaliero, controllato e circoscritto, a quello territoriale, è importante che il medico di medicina generale possa usufruire di strumenti atti a contenere il rischio da farmaci e da politerapia: un esempio importante è stato descritto nell’ambito del progetto PrimaEds, che ha visto coinvolti una serie di centri europei  di medicina generale, nello sviluppo e nella sperimentazione di un software per l’identificazione di problemi farmacocorrelati, dimostrandone l’utilità in termini di riduzione di eventi seri.

In tutti questi processi dobbiamo, tuttavia, tenere sempre presente la posizione del paziente, che rivela in questo campo una asimmetria di informazioni: leggere il bugiardino o dialogare col medico? E in questa seconda opzione, sicuramente più auspicabile, quanto il medico tiene conto dello specifico paziente che ha davanti per fornirgli, fra le infinite informazioni sulla sicurezza del suo trattamento, quella più adeguata sulla base della sua specificità? Come operatori sanitari e “tecnici” in campo di farmacovigilanza, non dobbiamo pensare che il “paziente esperto”, lo sia di una disciplina – la farmacovigilanza – che per definizione si riferisce a programmi e progetti di rilevanza pubblica generalmente di competenza delle autorità sanitarie. Dobbiamo invece utilizzare l’esperienza della sua malattia e del suo convivere con essa, per carpire quelle informazioni complementari a quelle della farmacologia che solo lui può comunicarci.


SESTA SESSIONE
Il paziente oncologico e le attese per un miglioramento della sopravvivenza e della qualità della vita

L’oncologia evoca nell’uomo timori e angoscia e la sfida della moderna medicina mai aveva suscitato tante speranze nei pazienti. La prima, eminente relatrice della sesta sessione, dott.ssa Stefania Gori, presidente dell’AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica), ha esposto “i numeri del cancro in Italia”. Conoscere l’evoluzione delle malattie tumorali permette di avere un quadro reale dell’efficacia delle nuove terapie, ma si riafferma anche l’importanza della prevenzione. In molti tumori la mortalità è in continuo calo per il miglioramento complessivo della diagnostica, dell’assistenza e delle terapie (chirurgica, radioterapica, farmacologica).
Questa riduzione però non sempre si manifesta nell’incidenza di patologia. Sebbene l’invecchiamento generale sia la causa principale di questo fenomeno, è altrettanto evidente che fattori come il fumo, l’inquinamento e le malattie metaboliche sono importanti concause. Un esempio rilevante è dato dai tumori polmonari, meno sensibili al trattamento e che mostrano un’incidenza crescente nelle donne proprio a causa dell’aumento del fumo in questa popolazione di genere. I dati analitici possono essere consultati nell’ottava edizione del rapporto AIOM-AIRTUM. La sessione si è conclusa riaffermando la necessità di trovare percorsi di cura (PDTA) che siano meno disagevoli e più efficaci per il paziente. Nella discussione che è seguita i due moderatori, l’oncologo Fausto Roila e il farmacista Angelo C. Palozzo hanno messo in evidenza il tema dell’appropriatezza e la sostenibilità delle cure, con particolare riguardo all’uso dei nuovi anticorpi monoclonali biosimilari. Una perfetta organizzazione è alla base di tutte queste forme di appropriatezza, ha affermato la seconda relatrice, dott.ssa Giovanna Scroccaro, del Servizio farmaceutico regionale veneto. Dalla sua costituzione, la rete oncologica veneta (ROV) ha reso possibile un comportamento omogeneo in ambito oncologico ed onco-ematologico. Sono state descritte le modalità di funzionamento della rete e gli investimenti finanziari e di capitale umano che hanno permesso al Veneto di diventare una regione guida in questo ambito. Pazienti ed operatori sanitari possono ricevere notevoli benefici da una attività multidisciplinare, afferma Paolo Baldo, nuovo responsabile della Farmacia del CRO-IRCCS di Aviano (PN), nell’esporre un interessante modello di riferimento per migliorare: a) l’aderenza e la persistenza delle cure, b) la raccolta delle ADR e il contributo nella loro riduzione e, c)  gli strumenti di giudizio per i pazienti nel ricorso a terapie complementari o alternative (CAM).
Il tecnico sanitario di laboratorio biomedico (TSLBM) ha molto spesso la delega delle preparazioni e il controllo di qualità dei laboratori galenici oltre a molte altre funzioni in ambito logistico ed amministrativo. La dott.ssa Mariarosaria Fanello, coordinatrice tecnica presso l’ospedale di Novara ha esposto come si sta operando per coinvolgere le università nella formazione in questo specifico settore, anche fornendo una “job description” condivisa fra figure professionali che operano in farmacia.
La comunicazione orale, scelta fra i migliori abstract pervenuti, è stata affrontata dalla dott.ssa C. Addis ……., che ha affrontato il tema della metanalisi applicato alla sospensione degli inibitori della Tirosinchinasi nella leucemia mieloide cronica in risposta, confermando dati già presenti in letteratura ma con un metodo robusto e aggiornato.


SETTIMA SESSIONE
Emergenza antibiotici e ricadute per i pazienti

Il quadro dell’antibioticoresistenza negli ospedali e regioni italiane rappresenta una grave minaccia per la sanità pubblica. Queste le conclusioni  degli esperti del Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (ECDC - European Center for Diseases Prevention and Control) invitati dal Ministero della Salute con lo scopo di fornire raccomandazioni sulle criticità da affrontare e sulle possibili azioni di controllo. Tra i fattori che contribuiscono negativamente, gli esperti hanno evidenziato l’assenza di percezione della gravità della situazione da parte di tutti gli stakeholders e la mancanza di supporto istituzionale  e di coordinamento a tutti i livelli (nazionale, regionale e locale).
L’antimicrobial stewardship (AS) si conferma essere uno strumento essenziale del processo di miglioramento ed è necessario che programmi di AS vengano messi in atto in tutti gli ambiti assistenziali. Programmi  efficaci di ottimizzazione delle prescrizioni antibiotiche della  terapia empirica e della terapia mirata, del dosaggio e della durata del trattamento richiedono il contributo coordinato del clinico, infettivologo, microbiologo e farmacista. Interventi di natura restrittiva sull’uso degli antibiotici devono essere sempre accompagnati interventi formativi  che consentano scardinare  “abitudini” prescrittive non corrette e dalla raccolta degli esiti degli interventi attuati.
La conoscenza dell’epidemiologia locale dei microrganismi responsabili d’infezione, l’uso delle moderne metodiche microbiologiche, in grado di produrre una diagnosi rapida ed accurata del germe responsabile di infezione sono elementi essenziali per attuare politiche di controllo delle infezioni. Lo sviluppo di programmi di sorveglianza strutturati locali, l’attivazione di sistemi di alert, la definizione di linee di indirizzo locali sull’uso degli antibiotici per la terapia empirica, l’attivazione di misure di isolamento etcc hanno documentato limitare la diffusione di germi multiresistenti.
Inoltre la conoscenza anche del razionale farmacocinetico e farmacodinamico degli antibiotici contribuisce alla  scelta appropriata della terapia antibiotica in particolare nei pazienti critici nelle terapie intensive.
La sviluppo di sistemi regionali per il monitoraggio delle infezioni correlate all’assistenza e di uso degli antibiotici attraverso reportistiche periodiche di monitoraggio e’ una delle azioni importanti previste dal Piano Nazionale per il Contrasto dell’Antimicrobico Resistenza approvato in Conferenza stato-regioni a Novembre 2017. Un esempio di rilevazione strutturata e’ il progetto europeo HALT3 2017 che ha rilevato la prevalenza di infezioni correlate all’assistenza e di uso di antibiotici nelle strutture residenziali per anziani al quale non tutte le regioni italiane hanno aderito.
Anche sul tema dell’emergenza dell’antimicrobico resistenza si conferma un’estrema variabilita’ tra le singole Regioni e all’interno della stessa Regione. Le ricadute sui pazienti dell’antibiotico resistenza, drammatica in termini di mortalita’, deve coinvolgere nelle iniziative, tutti gli operatori sanitari, le società scientifiche, le associazioni dei pazienti e i cittadini.


WORKSHOP
Workshop “La carenza e l’indisponibilità di farmaci in ospedale e sul territorio: quali strategie per garantire l’accesso alle cure per il paziente”

Il problema della carenza sul mercato di medicinali indispensabili è in forte crescita e sta diventando una vera e propria emergenza.
Le carenze sul mercato possono essere determinate da diversi fattori, ad es. irreperibilità del pa, problematiche legate alla produzione, provvedimenti a carattere regolatorio, imprevisto incremento richieste o emergenze sanitarie nei Paesi di produzione.
Le carenze legate a problemi produttivi sono spesso correlate alla non redditività di farmaci datati o di basso costo o anche alla scelta di concentrare la produzione in unici centri produttivi all’estero.
La carenza vera e propria va distinta dalla momentanea indisponibilità causata invece, da distorsioni delle dinamiche distributive, ad es. fenomeno “paralle trade” che sfrutta le differenze dei prezzi dei farmaci sui mercati internazionali.
AIFA ha istituito un tavolo tecnico e pubblicato un testo condiviso sulla distribuzione dei medicinali, tiene aggiornato costantemente sul proprio portale l’elenco dei medicinali carenti.
Le Ditte hanno l’obbligo di comunicare la carenza con le motivazioni e la tempistica due mesi prima che avvenga la carenza, ma questo non sempre avviene.
Sarebbe utili che i farmacisti segnalassero tempestivamente e direttamente ad AIFA situazioni di discontinuità di fornitura che si ripetono da parte delle Ditta.
E’ emerso che l’informazione e la comunicazione tempestiva di carenza dei medicinali è un aspetto determinante per provvedere a gestire il fenomeno. E’ prevista un’implementazione da parte di AIFA di un applicativo informatico per gestire tali informazioni.
La comunicazione con i clinici è determinante per trovare soluzioni terapeutiche alternative. Sarebbe auspicabile la definizione di percorsi condivisi per disciplinare la gestione delle carenze ed interventi coordinati.
E’ emersa la necessità di focalizzare l’attenzione su farmaci ad alto impatto terapeutico e che non trovano alternative appropriate. In caso di scorte limitate si dovrebbe dare priorità e riservare l’utilizzo a pazienti che non sono trattabili con alternative terapeutiche. Vedi la carenza degli antibiotici, es. tazocin che può comportare l’utilizzo di farmaci con ulteriori complicanze ed aumento delle resistenze e non rendere applicabili ed efficaci i progetti di stewardship antimicrobica.
Inoltre, è stato segnalato che essendo l’acquisto dei farmaci regolamentato da gare e contratti, in caso di mancata fornitura per carenza di un medicinale, non è automatico procedere con l’approvvigionamento da altri fornitori di un altro medicinale realizzabile in tempi ridotti.


WORKSHOP
La Rete Oncologica

Da 3 anni, durante il congresso nazionale SIFaCT, si organizza un workshop legato alle progettualità della rete oncologica. Il primo fu nel 2016 e si mostrarono i primi risultati raggiunti in termini di pubblicazioni oltre a numerose idee da realizzare in futuro all’interno di una rete che contava circa 200 iscritti. Oggi la rete oncologica è una bellissima realtà che ormai conta su più di 500 iscritti, 6 gruppi di interesse molti attivi e numerosi progetti in corso. Ogni anno, grazie al supporto dei numerosi farmacisti ospedalieri che si occupano di oncologia in Italia, viene organizzato un grande evento nazionale di 2 giorni, nel giugno 2018 a Padova hanno partecipato un centinaio di professionisti.
Nella rete oncologica si condividono idee e progetti, si risolvono criticità grazie al supporto reciproco tra colleghi, e si mantiene un confronto costante per un costante miglioramento di ogni singola realtà.
Quest’ultimo workshop organizzato poco prima della sessione inaugurale del congresso ha visto la partecipazione di circa 50 farmacisti e tecnici iscritti alla rete oncologica. Considerando la tipologia di incontro, di tipo interattivo tra referenti-relatori e partecipanti, le presentazioni con diapositive sono state ridotte al minimo mentre molto vivace è stato il confronto tra i presenti.
Nonostante i tempi ristretti è stato possibile un rapido aggiornamento relativo ai progetti dei vari gruppi di interesse attivi nella rete. Sono state presentate le 2 survey di 2 gruppi: il SIG (Special Interest Group) internazionale ha raccolto informazioni relative al coinvolgimento del farmacista ospedaliero nei trial clinici, il SIG “metodiche organizzative” ha valutato conoscenze e disponibilità dei colleghi farmacisti in merito al possibile utilizzo di bande di dosaggio nelle rispettive realtà. Il SIG sui registri AIFA ha raccolto le adesioni per uno studio policentrico che ha come obiettivo l’analisi dei dati raccolti nei registri di monitoraggio, mentre il SIG galenica sta realizzando un database analitico relativo alle stabilità dei preparati diluiti in farmacia. Molto interessante inoltre il progetto del SIG “distribuzione diretta e patient education”, mostrato da Paolo Baldo del CRO di Aviano, e il database in corso di realizzazione da parte del gruppo sui dispositivi medici in UFA. E’ stato inoltre presentato l’utile ed originale progetto del SIG tecnici, il quale ha come scopo la creazione di un documento di job description del tecnico di laboratorio in UFA.
E’ stato un workshop denso di contenuti che ha avuto lo scopo di aggiornare i presenti sulle numerose iniziative che non solo hanno e avranno sempre più rilievo a livello nazionale, ma nel futuro diversi progetti verranno condivisi a livello europeo e mondiale attraverso le società scientifiche con cui la rete oncologica sta collaborando attivamente e stabilmente (rispettivamente ESOP -European Society of Oncology Pharmacy- e ISOPP - International Society of Oncology Pharmacy Practitioners-)  .
In questo workshop precongressuale è stato sorprendente constatare che la rete oncologica è ormai un punto di riferimento nazionale e internazionale nel settore oncologico.


SIMPOSIO
Dose Banding, siamo pronti? Dall’evidenza di un centro di eccellenza all’estensione sul territorio nazionale

Il Dose Banding (DB) adatta ad intervalli definiti le dosi di chemioterapia, calcolate sulle caratteristiche del paziente (peso, superficie corporea <BSA>, AUC). Ciò permette di allestire in anticipo preparati iniettabili, da utilizzare singolarmente o in combinazione, i cui dosaggi sono arrotondati ad un intervallo superiore od inferiore fra quelle più frequentemente utilizzate per i pazienti. Le siringhe standard o le sacche per infusione possono essere preparate in lotti dalla farmacia dell'ospedale o possono essere acquistate da un’industria autorizzata.
La preparazione in lotti di dosi standard riduce o elimina lo spreco di farmaci, consente di anticipare i test di controllo di qualità, riduce il rischio di errori di manipolazione e consente la pianificazione del carico di lavoro sia in farmacia che nei reparti. Inoltre, si eliminano i tempi di attesa del paziente tra la sua valutazione clinica e l'inizio del trattamento.
In alcuni paesi europei, primo fra tutti il Regno Unito, il DB è una metodica organizzativa consolidata tanto che nel recente documento pubblicato dal NICE (National Institute for Health and Care Excellence) e denominato ““NICE Position Statement: Chemotherapy Dose Standardisation” si supporta l’utilizzo di dosi chemioterapiche standardizzate nel servizio sanitario inglese. (1)
Numerosi studi dimostrano i vantaggi organizzativi della metodica, che ha dimostrato la stessa efficacia e sicurezza rispetto all’utilizzo di dosi calcolate esattamente, ma in Italia sono molto pochi i centri che usano la metodica del DB e, fino ad oggi, solo un’industria farmaceutica ha messo a disposizione preparati di DB.
All’interno della rete oncologica nazionale “oncofarma”, costituita prevalentemente da farmacisti ospedalieri e tecnici che operano in oncologia, sono partiti 2 progetti di ricerca con l’obiettivo di raccogliere dati relativi al possibile utilizzo della metodica organizzativa del DB:

  1. E’ stato identificato un centro ospedaliero pilota (Istituto Oncologico Veneto IRCCS - IOV) per valutare l’impatto economico potenziale dell’uso di DB in un campione di 5 principi attivi, partendo dai dati di costo e consumi nell’anno 2017.
  2. In contemporanea è partita una prima fase di valutazione multicentrica relativa alle conoscenze e al grado di accettazione nell’utilizzo del DB in numerosi centri ospedalieri sul territorio nazionale. In una prima fase la survey progettuale è stata completata dagli iscritti alla rete oncologica, ma sarà in seguito proposta anche ai clinici ospedalieri della società scientifica CIPOMO (Collegio Italiano dei Primari Oncologi Medici Ospedalieri).

Durante il simposio sono stati presentati i dati dello studio pilota presso l’IOV e mostrati i risultati preliminari della survey, per cogliere le criticità e discutere delle soluzioni tecniche e normative che possano diffondere la metodica a livello nazionale, riducendo i carichi di lavoro nelle UFA a vantaggio della qualità dei prodotti e della sicurezza per i pazienti.


CONCLUSIONI
Alcune considerazioni sui contenuti

I dati ufficiali ISTAT e gli indicatori di salute presentati nella relazione introduttiva dal Presidente del Congresso, hanno evidenziato una serie di elementi (livelli della prevenzione, distribuzione della spesa privata, mobilità sanitaria, lo stato di salute e di qualità della vita, performance nelle prestazioni sanitarie), che penalizzano soprattutto le regioni del Sud, e pesano maggiormente sulla fascia di assistibili a più basso reddito, con il rischio della rinuncia alle cure.

Sulla base di questa prima panoramica, verificata anche dal contenuto della sessione di apertura del Congresso, con il contributo di autorevoli relatori, non possiamo non rilevare, come il diritto costituzionale della tutela della salute sia oggi fortemente condizionato da politiche sanitarie regionali, che generano disuguaglianza nell’offerta di servizi e prestazioni sanitarie, che alimentano sprechi e inefficienze ed influenzano gli esiti di salute della popolazione.

Come abbiamo visto, il mondo della cronicità è un’area in crescita che comporta un notevole impegno di risorse, una continuità di assistenza per lunghi periodi e una forte integrazione dei servizi sanitari con quelli sociali. Abbiamo visto come regioni diverse, con diverse organizzazioni per la sanità (Lombardia e Emila Romagna) rispondono a questa domanda di razionalizzazione dell’assistenza sanitaria per il paziente cronico con soluzioni del tutto simili pur chiamando le strutture create in modo diverso.

Per la sessione sulla HTA, rileviamo come il confronto dei percorsi in 3 regioni diverse (Emilia Romagna,Toscana e Veneto), non presenti particolari diversità tra di loro ed è sovrapponibile a quanto viene fatto anche in altre regioni. Che senso ha moltiplicare per 21, organismi e strutture con conseguente incremento dei costi, quando sarebbe possibile affrontare centralmente la materia con una specifica Agenzia Nazionale dei Dispositivi Medici?

La centralità del cittadino-paziente deve significare anche investire in ICT per migliorare l’efficacia delle cure e la sicurezza per i pazienti. Il  Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), è lo strumento attraverso il quale il cittadino può tracciare e consultare tutta la storia della propria vita sanitaria, condividendola con i professionisti sanitari per garantire un servizio più efficace ed efficiente.

Alcune considerazioni sulla partecipazione

Il numero di iscritti al congresso è stato di 250 farmacisti, quasi tutti presenti, che hanno garantito una partecipazione continua e costante a tutte le sessioni. Altro motivo di soddisfazione è l’elevato numero di abstract inviati (156) come testimonianza e condivisione delle attività più significative svolte presso le proprie sedi di lavoro e come ulteriore disponibiltà alla collaborazione con altri centri.

Quest’anno infine, oltre ai 3 poster premiati, abbiamo selezionato 7 altri abstract per l’inclusione nelle sessioni plenarie come comunicazioni orali per un maggior coinvolgimento dei nostri iscritti nel congresso.


 

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